附件3：

2024年包头市直属机关干部职工运动会五人制足球比赛参赛选手权利许可、免责声明书

一、肖像权许可

为参加2024年包头市直属机关干部职工运动会五人制足球比赛，本人了解并接受下列条件：本人授权包头市职工足球协会以合法方式，永久无偿使用本人于本项活动中的图片、照片或其它形式的影像（包括任何成品以及与成品相关的广告复制品）。本人保证出于真实意思表示做出上述肖像权许可声明，并且不因此而损及第三者合法利益。为保证被授权人真实享有此项授权，本人同意在必要时签署实现被授权人使用本人肖像权的任何文件，使本声明书生效。此项权利、资格、及权益可由一位或多位被授权人行使。

二、健康状况

本人的身心状况均适合参加此次比赛，此乃经由本人自愿选择参与的活动，并无任何合格医师有不同建议。

三、装备、着装与设施检查

本人同意，在参加任何活动项目之前，使用并检查符合组委会要求的相关装备。本人如察觉有任何危险情况（应在健康方面亦有此表述），应立即告知活动组织人员和相关的工作人员，并主动停止参与活动或者比赛，直至相关情况完全消失为止。在事先察觉的危险状况已获改善之前，本人将拒绝参加任何本次活动或者比赛的赛程。本人参加赛程的行为，即视为同意并认可相关设施及装备的状况。

本人同意，遵守各项规定，穿戴符合要求的保护装备。本人保证按照合理、谨慎、规范的参赛者应有的穿着。如本人未遵守规定，参赛资格将自动取消。

本人同意，在所有的比赛、活动中，穿戴适当的服装，以及赞助单位额外的指定用品。本人确知并服从组织者的相应管理。

四、风险承担

本人了解本人和其他2024年包头市直属机关干部职工运动会五人制足球比赛参赛者所参与的活动，均有可能涉及下列风险：个人伤害、疾病、终身残障、截肢和死亡，也涉及经济上或财产上等的重大损失或损害。

本人承担前述所有的风险，包括出于(以中国法律许可者为限)其他参赛者、被授权人、主办承办单位、装备供应厂商、运营公司、赞助方或志愿者，和其所有人、负责人、行政人员、雇员及代表的过失所造成的风险，以及本人或本人财产因活动或本人的参赛行为或出席而可能因此所承受的任何风险，即使上述人士或单位、公司采取合理谨慎之努力都无法避免的损伤(包括但不限于个人伤害、残障、截肢和死亡)，疾病、损害、损失、索赔，责任与费用，并且承担个人应承担的责任。

五、责任免除与赔偿协议

于法律许可的范围内，本人同意，对于因参加或出席比赛、活动，或与本活动相关行动的全部或部分、基于过失或失误所引起任何的伤害(包括个人伤害、残障、截肢与死亡)、疾病、损失、损坏、索赔、责任或费用，在被授权人及其相关个人、组织和机构等，以及活动、与活动相关或附属的赞助商与广告商、任何集团、组织者或志愿者，及用于活动的财产、设施或装备的所有人、出租人及承租人，上述人员个别的承办人、负责人、行政人员、雇员及代表，以及活动其他的参赛者(上述人员或团体称为“被免责人”)，已尽了合理谨慎的准备仍不能防止上述情形发生时，永久免除“被免责人”的任何责任，并同意不向其提出任何赔偿。

六、医疗

本人参与或出席活动期间，所受任何相关的伤害、疾病或可能遇到的情况，以致本人失去行为能力，本人授权在场的医疗人员进行任何必须的急救、药物等治疗措施。如果本人无法或当时立刻填写医疗相关表格，本人进一步授权在场的医疗人员代表本人填写与医疗有关的表格、同意书或其他相关文件。

七、条款的独立性

本人同意这份活动声明书的全部授权及免责条款，认为其并不违反有关法律规定。任何一款规定若被认定无效或无法执行，都不会影响其他任何条款的效力与强制力。

本人已阅读并了解这份权利许可、免责声明条款。此声明书经参赛者本人签署即生效。

签名（全体参赛选手）： （加印手印）

单位名称：

(党组织或群团组织公章）

日期： 年 月 日